개념

버드의 수정 도미노 이론

제어부족(관리) → 기본원인(기원) → 직접원인(징후) → 사고(접촉) → 상해(손실)

핵심 개념

버드의 신(수정) 도미노 이론 — 하인리히 5단계를 관리 중심으로 재구성.

단계내용괄호 명칭
1제어(통제)의 부족관리
2기본원인기원
3직접원인징후
4사고접촉
5상해손실

재해 발생의 근원적 원인 = 1단계 관리(제어)의 부족.

단계별 판단

용어의미주의점
제어 부족안전관리 시스템(계획·조직·통제)의 결함하인리히엔 없는 단계
기본원인개인적 요인 + 작업상 요인(4M)직접원인의 뿌리
접촉에너지·물질과의 접촉 = 사고사고의 재정의

시험 포인트

  • 단계 순서는 관리 → 기원 → 징후 → 접촉 → 손실이다.
  • 재해 발생의 근원적 원인은 1단계 제어(통제)의 부족이다.
  • 직접원인은 근원 자체가 아니라 겉으로 드러난 징후로 본다.
  • 하인리히와 달리 출발점을 사회·유전이 아닌 관리 실패에 둔다.
  • 버드의 재해 비율 1:10:30:600과 함께 손실 통제 관점으로 구분한다.

자주 틀리는 포인트

  • 간접원인(평가)처럼 버드의 5단계에 없는 항목을 포함하지 않는다.
  • 기본원인과 직접원인을 각각 기원과 징후로 구분한다.
  • 사고의 괄호 명칭은 접촉, 상해의 괄호 명칭은 손실이다.

⚠️ 함정 주의: 단계의 본문 명칭만 보지 말고 관리·기원·징후·접촉·손실을 같은 순서로 연결한다.

기출 출제 이력

2018~2022년 기출 2회 · 2개 연도

출제 경향 — 5단계에 없는 항목 고르기와 근원적 원인(관리의 부족) 단답형이 반복.

2022년 3월 시험 · 8번
버드(Bird)의 신 도미노이론 5단계에 해당하지 않는 것은?
  1. ① 제어부족(관리)
  2. ② 직접원인(징후)
  3. ③ 간접원인(평가)
  4. ④ 기본원인(기원)
2018년 8월 시험 · 13번
버드(Bird)의 신연쇄성 이론 중 재해발생의 근원적 원인에 해당하는 것은?
  1. ① 상해 발생
  2. ② 징후 발생
  3. ③ 접촉 발생
  4. ④ 관리의 부족

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